定义:非糜烂性反流病(Non-erosiveReluxDisease,简称NERD)一般是指由食管酸反流引起食管反流的典型症状>3个月,而内镜下没有可见的粘膜损伤的反流病,亦称内镜阴性反流病。是临床上最常见的胃食管反流病(GastroesophagealRefluxDisease简称GERD),约占GERD的50%~70%。近年来,NERD的发病有逐年上升的趋势,已成为严重影响人们生活质量的主要消化系统疾病,其对生理功能,社会功能的影响超过了其他慢性病如糖尿病、高血压等。表现:NERD的临床表现形式多样,食管症状:(1)反酸的表现是指胃内或食管内容物在无恶心或腹部收缩的情况下,毫不费力地反流到咽部或口腔,有时也见胆汁反流至咽部;(2)烧心或胃灼热是指胸骨后烧灼样不适,有时会向颈部放射,最常见于餐后,目前认为是由于酸对食管粘膜上皮深层感觉神经末梢的刺激引起;(3)胸痛:酸性胃内容物长期对食管的刺激、损伤,进而形成食管炎;H+对食管的刺激引起食管收缩,有时酷似心绞痛;(4)吞咽困难:常为食管痉挛所致,若食管炎伴食管狭窄则吞咽困难进行性加重;(5)出血:见于严重的食管炎、食管溃疡,表现为呕血或黑便。食管外症状:胃内容物反流至咽、喉、口腔、呼吸道所致的咽喉炎、口腔炎、气管支气管炎、支气管哮喘、吸入性肺炎、肺间质纤维化的临床表现,如:咽痛、声嘶、咳嗽、咳痰、气急等。吞咽困难、声音嘶哑、非心源性胸痛、以及慢性咳嗽。病因:反流性食管炎其发病机制至今尚未完全阐明,可能与防御因素(抗反流屏障、食管酸清除和粘膜抵抗力)和侵袭因素(胃酸pH值、酸分泌量和十二指肠内容物反流)的不平衡有关。具体包括以下几个方面:(1)下食管括约肌(LES)压力降低;(2)一过性下食管括约肌松弛;(3)食管清廓能力下降;(4)食管粘膜屏障受损;(5)反流物的攻击作用;(6)食管内脏高敏感;(7)遗传因素;(8)神经一内分泌一免疫网络系统。治疗:西医治疗NERD以药物为主,药物主要有质子泵抑制剂,如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等;H2受体拮抗剂,如西咪替丁、雷尼替丁等;胃黏膜保护剂,如铝硫糖镁;但这种非病因性治疗,只对大约一半的NERD有效,存在复发率高、需长期用药等缺陷。联合用药可以提高临床疗效,但仍有相当部分的NERD患者不能受益。NERD患者往往伴有抑郁、焦虑症状,抗焦虑和抑郁药物辅助治疗NERD疗效明确,但是此类药物的副作用也不容忽视,且长期反复使用可出现耐受性和依赖性。NERD是一种慢性病,患者长期伴随焦虑、抑郁症状,需要长期服用抗焦虑和抑郁药物。因此,在治疗NERD方面,临床上必须详细评估患者的焦虑、抑郁程度,权衡运用抗焦虑和抑郁药物的利弊,以期达到最好的临床疗效的同时,将副作用降低到最小。中药方剂可取得与当前治疗NERD首选西药PPI相似疗效,甚至超过PPI的疗效。但是由于对于NERD的辨证分型缺乏统一标准,其所用方剂也不尽相同,这样不利于临床上治疗NERD的中药治疗方案的规范化。针灸疗法有效、安全、简便、经济。近年来有关针灸治疗功能性胃肠病的临床和实验报道多达2000余篇,在这一领域中针灸疗法被证实具有多途经调节,和双向平衡调节,以及形神合一,身心共治的特点,可以从整体综合调理机体,因而具有近期起效快,远期疗效稳定的的优势。针灸在治疗功能胃肠病合并抑郁、焦虑等心理疾病的治疗上有很好的表现,彭随风等电针治疗功能性消化不良合并精神障碍患者时发现,通过针灸治疗所有患者的焦虑、抑郁评分均得到明显改善。但在临床上采用这些常规的穴位治疗NERD时发现,目前治疗NERD的针灸治疗方案重复性差、疗效不稳定,因此,我们需要结合中西医理论,重新思考选穴的方法。陈朝明大夫在治疗NERD患者过程中,采用督脉经导气针刺法取得良好效果。取穴:督脉经阳性反应点,大椎,百会。督脉阳性反应点探查操作:患者取俯卧位,双上肢自然放于身体两侧,医者以拇指指腹前端触及脊柱两个棘突之间,以持续均匀的力度按压,从第1胸椎棘突下开始,从上到下依次按诊到第1腰椎棘突下为止,按压处出现明显疼痛或酸胀感觉为压痛阳性反应点,不痛和无法明确判断痛或不痛的情况均判为阴性,如果没有明确的阳性反应点则取至阳、灵台、神道三穴,在观察表上记录后,再定位取其他穴位。如果患者本身有急慢性腰背疼痛病史的,则应通过病史及体格检查排除该病因引起的伪阳性反应点,如果不能明确排除者,则取至阳、神道、灵台穴治疗。
一、定义压力性尿失禁:腹压的突然增加导致尿液不自主流出。其特点是咳嗽、大笑、打喷嚏、跳跃、搬重物时,尿液不自主地从尿道口漏出。如果偶有此现象,不能视为病态,只有尿失禁频繁发作影响生活时才是病理现象。二、主要病因1.妊娠与阴道分娩为压力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩过程中,胎先露对盆底肌肉过度压迫,使用胎头吸引器和臀位牵引等阴道手术分娩,产后腹压增高等均可造成盆底组织松弛。2.尿道、阴道手术阴道前后壁修补术、宫颈癌根治术、尿道憩室切除术等均可破坏尿道膀胱正常解剖支持。3.年龄青年女性及未产妇的发病原因为先天性膀胱尿道周围组织支持不足或神经支配不健全;绝经前发病往往由于营养不良、体质虚弱,致尿道膀胱颈部肌肉及筋膜萎缩而尿失禁;绝经后妇女由于雌激素减退,尿道及周围盆底肌肉萎缩而尿失禁。4.盆腔肿物当盆腔内有巨大肿物,如子宫肌瘤、卵巢囊肿时致腹压增加,膀胱尿道交接处位置降低而尿失禁。5.周期性压力性尿失禁在月经后半期的压力性尿失禁症状更明显,可能与黄体酮使尿道松弛有关。6.种族和遗传因素具有尿失禁家族史与盆腔脏器脱垂家族史者患女性压力性尿失禁可能性大,也有认为白种女性尿失禁的患病率高于黑人。7.其他可能的相关因素高血压、肥胖、肺部疾病等也是导致女性压力性尿失禁的相关因素。<!--[if !supportLists]-->三、<!--[endif]-->症状体征压力性尿失禁诊断的目的是必须证实尿失禁是由腹压增加所引起的。1.询问病史了解与压力性尿失禁有关的各种原因(如分娩、外伤、盆腔手术等);尿失禁对病人生活的影响;有无排尿困难症状以及有无逼尿肌过度活动等。2.症状咳嗽、大笑、打喷嚏、搬重物时尿液不随意地从尿道口漏出。临床可分为三度:Ⅰ度:咳嗽、打喷嚏、搬重物等腹压增高时出现尿失禁;Ⅱ度:站立、行走时出现尿失禁;Ⅲ度:直立或卧位时均有尿失禁。四、相关检查1.体格检查①测尿道长度:插入气囊导尿管,气囊注水20ml,轻轻地拉至尿道内口,计算出尿道长度。女性尿道正常长度为4cm左右,如立位时尿道长度缩短或立、卧位时均缩短,则有压力性尿失禁的可能性。②膀胱颈抬举试验:病人取截石位,在膀胱充盈时,增加腹压,有尿液流出;此时将示指和中指插入阴道内,于膀胱颈两侧将尿道向上抬举,如尿流中止即为阳性。③棉签试验:用于判断尿道下垂的程度。取膀胱截石位,常规消毒后于尿道插入一棉签。正常人在有应力和无应力状态下棉签活动的角度不应>30°,若>30°则表明膀胱、尿道支持组织薄弱。2.其他辅助检查:1.尿流动力学检查逼尿肌反射正常,压力性尿失禁时最大尿流率明显增加,排尿期膀胱内压明显降低,轻度者膀胱内压为5.9~7.8kPa,中度者为2.5~5.9kPa,重度者低于1.96kPa。尿道压降低,最大尿道压明显下降,由卧位转为立位后,其尿道关闭压下降。2.漏尿点压(LPP)测定将测压管放入膀胱并充盈膀胱,记录发生尿道漏尿时的膀胱内压力,此压力即为漏尿点压。轻度大多高于11.8kPa,重度大多低于5.88kPa。3.最大功能性膀胱容量和剩余尿测定均正常。4.尿道膀胱造影正常膀胱后角应为90°~100°,上尿道轴与立位的垂直线,形成1个约30°的尿道倾斜角,膀胱颈高于耻骨联合下缘。压力性尿失禁时,膀胱尿道后角消失,膀胱颈低于耻骨联合下缘,尿道倾斜角增大,膀胱颈部呈漏斗状并下垂,尿道轴发生不同程度的向下、向后旋转。五、保守治疗(1)盆底肌训练:通过正确的方法收缩肛门括约肌、阴道括约肌以及尿道括约肌,加强盆底肌张力,减少尿道膀胱下移程度。方法:每半小时收缩肛门10~20次,每次持续3s以上。(2)针刺或电刺激治疗:针刺关元、气海、三阴交、足三里等穴位,每次选1~2个穴位,或通过肛门电极、阴道电极电刺激盆底肌肉以达到治疗目的。(3)药物治疗:1、中药:提前中药干预,调养脾肾,预防尿失禁,如补中益气汤加减。2、西药:如抑制逼尿肌收缩的药物,增加尿道阻力的药物;雌激素。(4)经尿道黏膜下注射治疗:采用特氟隆Teflon膏、胶原、生物胶或自体脂肪组织等注入后尿道或膀胱颈的黏膜下和肌层中,使尿道腔变窄、拉长,而起到关闭尿道内口的作用。该方法适用于由尿道内括约肌功能失调所造成的压力性尿失禁。六、手术疗法当发生严重尿失禁时,可选择合适的手术治疗方法。如阴道前壁修补术;耻骨后膀胱颈尿道悬吊术;膀胱颈或尿道吊带术;内腔镜膀胱颈悬吊术等。七、饮食保健压力性尿失禁食疗方:1)红枣十枚,水煮,每天一次。2)红枣五枚,芡实50克,熬粥。3)五味子10克,黑芝麻10克,熟地10克,红糖适量加500毫升水煎服等。八、预后与防护随着人口老龄化和医疗水平的提高,人们对生活质量的要求也相应提高。压力性尿失禁是一种可以医治好的疾病。重要的是早期发现、积极防护与治疗。避免多孕多产,避免医源性损伤,避免阴道产的损伤,养成良好的生活习惯,主要有控制体重、减少咖啡因的摄入、戒烟、控制呼吸道疾病、治疗便秘、平衡液体的摄入,避免过量的液体摄入导致尿频和尿急等。